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Augenlasern Kostenerstattung: Wenn die Versicherung nicht zahlt

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Beitrag geprüft von Rechtsanwalt Philipp Caba**
19.12.2022 | 4 Min. Lesezeit
  • Die Kosten pro Auge liegen ca. zwischen 1.000 bis 3.000 Euro.
  • Die Erstattung der Kosten für eine Augenlaser-Operation wird häufig verweigert.
  • Es häufen sich die Urteile und Beschlüsse, in denen die Versicherungen zur Kostenübernahme verpflichtet werden.
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Inhalt:

Was passiert überhaupt beim Augenlasern?

Warum Betroffene an den weit verbreiteten Fehlsichtigkeiten leiden, liegt an der falschen Brechkraft des Auges. Darunter fallen die altbekannten Sehschwächen wie die Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit und Hornhautverkrümmung. Durch einen Laser werden in nur wenigen Sekunden winzige Partikel der Hornhaut abgetragen. Dadurch werden die Eigenschaften des Auges verändert und die Brechkraft wird wieder optimal hergestellt.

Das hat zum Ergebnis, dass der Patient nach dem Augenlasern in den meisten Fällen wieder korrekt sehen kann – und das ganz ohne Sehhilfe. Bei einer Kurzsichtigkeit beispielsweise wird durch den Laser die Hornhaut abgeflacht. Bei einer Weitsichtigkeit hingegen wird die Hornhaut steiler geformt, wodurch die Hornhaut stärker bricht. In allen Fällen wird also durch Umbildung der Hornhaut die Sehfähigkeit des Patienten wieder hergestellt. Das Prinzip ist das gleiche, jedoch gibt es dahingehend mehrere Augenlaser-Methoden, die diesbezüglich am Markt angeboten werden. Und der Markt ist groß, denn über die Hälfte der Deutschen leidet unter einer Fehlsichtigkeit. Über 100.000 Betroffene unterziehen sich jährlich einer Augenlaser-Operation. Die sogenannte Lasik-Methode ist die am weitesten verbreitete Methode.

Die Anzahl der Menschen, die von einer Fehlsichtigkeit betroffen sind, hat in den letzten Jahrzehnten drastisch zugenommen. Wissenschaftler machen das vor allem am digitalen Zeitalter fest. Durch Smartphone und Co. ist das Auge immer wieder auf einen Bildschirm gerichtet. In die Ferne schweift kaum noch ein Blick. Dadurch kommt es in vielen Fällen bereits in jungen Jahren zu einer Kurzsichtigkeit. Die folgende Statistik verdeutlicht diese Auswirkungen: 92 % der Bevölkerung in Deutschland benötigt ab 60 Jahren eine Sehhilfe. 

Augenlasern Kostenerstattung: Brillenstudie 2014

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Welche Voraussetzungen muss man für eine Kostenerstattung Augenlasern erfüllen?

Wichtigste Voraussetzung für die Kostenerstattung beim Augenlasern vorab: Sie müssen privat krankenversichert sein. Die private Krankenversicherung ist laut Gesetz dazu verpflichtet, die Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen zu übernehmen. Eine weitere Voraussetzung ist in vielen Fällen der ärztliche Bericht des Augenarztes. In den meisten Verträgen ist sogar vertraglich geregelt, dass man vor der Operation den Bericht des Arztes der Versicherung vorlegen muss.

Wenn man diesen Vertragsbedingungen nicht nachkommt, kann dies von vornherein die Leistungspflicht des Versicherers entfallen lassen. Bevor Sie also eine Augenlaser-Operation durchführen, lassen Sie sich vorab einen aussagekräftigen, ärztlichen Bericht vom Augenarzt aushändigen. Der Arzt muss darin die medizinische Notwendigkeit der Operation darlegen. Dadurch haben Sie die besten Chancen, um gegen die Versicherung anzugehen. Achten Sie also bitte genau auf die vertraglichen Bedingungen. In jedem Fall ist ein ärztlicher Befund des Arztes, der die medizinische Notwendigkeit feststellt, sehr von Vorteil.

Augenlasern Kostenerstattung: Übernimmt die private Krankenversicherung die Kosten?

Die private Krankenversicherung (PKV) muss die Kosten grundsätzlich übernehmen. Allerdings stellen sich viele private Krankenversicherungen quer, wenn es um die Kostenerstattung bei Augenlasern geht. Und das zu Unrecht. Laut einem Urteil des BGH, dem höchsten Gericht in Deutschland, wurde jüngst entschieden: Die Kosten für LASIK-OP sind erstattungsfähig, wenn die Behandlung medizinisch notwendig war (Az. IV ZR 533/12). Jedoch müssen viele Privatversicherte die Erfahrung machen, dass die Kostenübernahme trotz allem verweigert wird. Es wird dann auf die kostengünstigere Methode, wie das Tragen einer Sehhilfe verwiesen. Damit sollte sich der Betroffene aber nicht abspeisen lassen. Wenn man selbst nicht weiterkommt, sollte man einen Fachanwalt um Rat fragen.

Augenlasern Kostenerstattung: Ein typischer Fall aus unserer Kanzlei

Unser Mandant ließ am 11. Mai 2017 eine Augenlaser-OP (LASIK-Verfahren) aufgrund seiner Fehlsichtigkeit durchführen. Das Tragen von Brille und Kontaktlinsen führte bei ihm zu körperlichen Beschwerden, deswegen entschied er sich für die Laser-OP. Vorab holte er einen Kostenvoranschlag vom zuständigen Augenarzt ein. Dieser Kostenvoranschlag wurde jedoch von der privaten Krankenversicherung abgelehnt. Die Versicherung argumentierte auch hier, dass eine LASIK-OP nicht notwendig gewesen wäre und verwies auf das Tragen von Brille und Kontaktlinsen. Auf der Rechnung in Höhe von schlussendlich 4.585 Euro blieb unser Mandant also erst einmal sitzen. Unser Mandant beauftragte uns mit der Durchsetzung seiner Ansprüche.

Augenlasern Kostenerstattung: Unsere Lösung

Wir stellten zunächst heraus, dass entgegen der Auffassung der Versicherung eine "bedingungsgemäße Krankheit" vorlag. Denn die Fehlsichtigkeit stellte bei unserem Mandanten einen anormalen, regelwidrigen Körperzustand dar. Die LASIK-OP war zu diesem Zeitpunkt für den Mandanten die beste Möglichkeit, seine Krankheit zu heilen, deswegen war die LASIK-OP auch medizinisch notwendig. Das Tragen von einer Brille oder von Kontaktlinsen ist lediglich als Sehhilfe zu verstehen. Eine Heilung der Krankheit wird damit nicht erreicht. Die Versicherung teilte uns und dem Mandanten innerhalb eines Monats mit, dass sie die kompletten Kosten für die Operation und auch die Rechtsanwaltskosten übernehmen werde.

Viele Gerichte haben mittlerweile entschieden, dass die Versicherung grundsätzlich zur Übernahme der Kosten verpflichtet ist. Dadurch steigt die Chance, dass der Betroffene noch nicht einmal vor Gericht ziehen muss. Wir haben bereits mehrere außergerichtliche Erfolgsfälle hinsichtlich der Kostenerstattung bei Augenlasern erstreiten können. Erfahrungsgemäß reicht manchmal auch nur ein ausführliches Schreiben aus, um die Kostenerstattung durchzusetzen. Dadurch können diese Angelegenheiten meist innerhalb eines Monats erledigt werden. Der Aufwand für den Betroffenen ist in solchen Fällen kaum spürbar. Wenn Ihnen die Versicherung auch Geld schuldet, dann sollten Sie unsere kostenfreie Erstberatung in Anspruch nehmen.

Was tun bei einer Ablehnung der Kostenerstattung?

Obwohl in der Praxis zunehmend verbraucherfreundliche Entscheidungen für die Kostenerstattung beim Augenlasern ergehen, weigern sich einige private Versicherungen weiterhin die Kosten zu übernehmen. Die Versicherungen argumentieren oftmals damit, dass keine medizinische Notwendigkeit bestünde. Man könne laut Aussage der Versicherung doch einfach eine Brille oder Kontaktlinsen tragen. Jedoch sprechen die geltenden Gesetze glücklicherweise eine andere Sprache. Wir raten dem Betroffenen, sich vorab mit der privaten Krankenversicherung in Verbindung zu setzen. Dann kann schon einmal grundlegend geklärt werden, wie die Versicherung dieses Thema angeht. Hilfreich sind immer ein ärztlicher Bericht und ein Kostenvoranschlag vom behandelnden Arzt. Wenn die Versicherung sich schriftlich weigert, die angesetzten Kosten zu übernehmen, lohnt in jedem Fall der Weg zum Fachanwalt.

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Häufige Fragen zum Thema "Augenlasern Kostenerstattung"

Augenlasern: Was sind die häufigsten Methoden?

Wer sich für eine Augenlaser-OP entscheidet, kann zwischen mehreren Methoden wählen. Jedoch kann nicht jede Fehlsichtigkeit mit allen Methoden behandelt werden. Bei manchen Personen kommt eine Augenlaser-OP sogar gar nicht in Frage. Welches Verfahren das optimale für den Patienten ist, muss individuell vom Arzt eingeschätzt werden. Der Augenarzt wird die Methode anhand der Stärke der Sehschwäche und der Art der Fehlsichtigkeit auswählen. Aber auch vorherige Erkrankungen, oder die Beschaffenheit der Hornhaut sind wichtige Kriterien, die beachtet werden müssen. Das sind nur Beispiele. Darüber hinaus sind noch weitere Faktoren zu beachten. Daher ist es wichtig, sich genau beraten zu lassen, um die geeignetste Methode auswählen zu können. Im folgenden Text finden Sie eine grobe Übersicht über die geläufigsten Methoden des Augenlaserns.

LASIK

Das Wort "LASIK" taucht in den meisten Fällen auf, wenn man sich mit dem Thema Augenlasern auseinandersetzt. Unter diesen Begriff fallen jedoch zwei Methoden, die sich hinsichtlich des Eingriffes aber etwas unterscheiden. Das LASIK-Verfahren an sich findet in der Hornhaut des Auges statt. Mit einem "Mikro-Schneidegerät" wird mechanisch ein Schnitt in die Hornhaut kreiert. Wie bei einem Buchdeckel wird der Schnitt umgeklappt und man kann mit der eigentlichen Laserprozedur am Auge beginnen. Man spricht hierbei von einem sogenannten "Flap". Dieser "Deckel" wird dann wieder zurückgeklappt und saugt sich selbst wieder fest. Eine Naht muss also nicht gesetzt werden.

Die Kommission für Refraktive Chirurgie (KRC) setzt folgende Grenzbereiche bei den Dioptrien an, bei denen eine Augenlaser-OP durchgeführt werden kann.

  • LASIK mit Kurzsichtigkeit bis -10 Dioptrien
  • LASIK mit Weitsichtigkeit bis +4 Dioptrien
  • LASIK mit Hornhautverkrümmung bis 6 Dioptrien

Femto-LASIK

Die Femto-LASIK ist sozusagen eine Weiterentwicklung der LASIK. Anstatt ein Mikro-Schneidemesser zu benutzen, wird schon bei der Kreierung des Deckels mit einem Laser gearbeitet. Somit liegt der kleine, feine Unterschied bei der LASIK und Femto-LASIK in dem vorbereiteten Schritt. Vorteile bei beiden Methoden liegen darin, dass der Heilungsprozess schnell vonstatten geht. Eine korrigierte Sehfähigkeit stellt sich bereits nach zwei bis drei Tagen ein. Auch hier setzt die KRC folgende Grenzwerte fest:

  • Kurzsichtigkeit bis -10 Dioptrien
  • Weitsichtigkeit bis +4 Dioptrien
  • Hornhautverkrümmung bis 6 Dioptrien

LASEK

Die LASEK und LASIK Methode werden häufig miteinander verwechselt. Jedoch gibt es trotz ähnlicher Namen grundlegende Unterschiede. Im Gegensatz zur LASIK-Methode wird das Gewebe durch einen Laser an der Oberfläche der Hornhaut abgetragen. Zwar kann auf den Schnitt wie bei den LASIK-Methoden verzichtet werden, jedoch wird die direkte Oberfläche verletzt. Deshalb kann es im Gegensatz zur LASIK zu einem längeren Heilungsprozess kommen. Eine Sehfähigkeit wird daher erst nach ca. ein bis zwei Wochen erreicht. Die LASEK-Methode wird im Regelfall dann beim Patienten angewendet, wenn die Hornhaut zu dünn ist, oder die vorherigen LASIK-Eingriffe keinen Erfolg mit sich gebracht hat. Zudem wird diese Methode auch gern aus finanziellen Gründen gewählt. Normalerweise ist diese Methode unter allen Methoden die günstigste.

Die KRC setzt hier folgende Grenzwerte fest:

  • Kurzsichtigkeit: bis max. -8 Dioptrien
  • Weitsichtigkeit bis max. +3 Dioptrien
  • Hornhautverkrümmung bis max. 6 Dioptrien

PRK

Die PRK-Methode ist das älteste Verfahren in der Augenlaser-Geschichte. Bereits im Jahre 1987 wurde dieses Verfahren am Menschen angewendet. Im Prinzip ist die PRK die veraltete Form der LASEK-Methode. Deshalb werden diese Methoden auch des Öfteren zusammen genannt. In der Regel haben beide Methoden, im Gegensatz zur LASIK/Femto LASIK, einen längeren Heilungsprozess und finden an der Oberfläche der Hornhaut statt. Aber auch hier gibt es einen Unterschied: Die Hornhaut wird während des PRK-Verfahrens mit Alkohol gelöst, abgeschabt und entfernt. Nach einigen Tagen kann die Oberfläche der Hornhaut von der Seite aus wieder nachwachsen und sich regenerieren.

  • Kurzsichtigkeit: bis max. -8 Dioptrien
  • Weitsichtigkeit bis max. +3 Dioptrien
  • Hornhautverkrümmung bis max. 6 Dioptrien

ReLex SMILE

Die modernste Methode des Augenlasern ist die ReLEx SMILE-Methode. Diese Methode zeichnet sich dadurch aus, dass kein Deckel mehr kreiert werden muss. Mit dem Laser wird aus der Hornhaut ein "Scheibchen" rausgenommen und somit verdünnt. Ein "Flap" muss also nicht erzeugt werden. Daher gilt diese Methode auch als besonders schonend.

  • Kurzsichtigkeit bis max. -10 Dioptrien
  • Hornhautverkrümmung bis max. 6 Dioptrien
  • Normale Weitsichtigkeit kann derzeit noch nicht behandelt werden.

Anmerkung: Diese Grenzwerte sind Richtlinien. Es gibt Augenärzte, die sich dazu bereit erklären, außerhalb dieser Grenzbereiche zu operieren. Vorausgesetzt die Hornhaut ist für eine Operation geeignet. Welche Methoden für Sie am passendsten sind, muss ein Augenarzt individuell entscheiden.

Für wen sind diese Behandlungsmethoden geeignet?

Grundsätzlich sind die Behandlungsmethoden für alle Menschen geeignet, die eine Fehlsichtigkeit haben und keine Brille oder Kontaktlinsen mehr tragen wollen. Über die Risiken und Eventualitäten muss sich jeder Betroffene bei einem Augenarzt aufklären lassen. Denn hier gibt es natürlich individuelle Unterschiede, die bedacht werden müssen. Allgemein kann man jedoch festhalten, dass Operationen nicht in den vorliegenden Fällen durchgeführt werden:

  • Patienten unter 18 Jahren
  • zu dünne Hornhaut
  • ungesunde Augen (z. B. entzündete Augennetzhaut)
  • starke Verschlechterung der Sehkraft in den letzten 12 Monaten
  • Unverträglichkeit gegen OP-Mittel

Auf welches Grundsatzurteil berufen wir uns?

Der Bundesgerichtshof (BGH) entschied am 28. März 2017 (Az. IV ZR 533/15), dass die Kosten für LASIK-OPs erstattungsfähig sind. Streitpunkt war hier, dass die Fehlsichtigkeit des Klägers in Höhe von -3 und -2,75 Dioptrien vom Privatversicherer nicht als "bedingungsgemäße Krankheit" angesehen wurde. Eine Laser-Operation wurde demnach als zu risikoreich und für nicht medizinisch notwendig empfunden. Die Versicherung vertrat daher den Standpunkt, dass das Tragen einer Brille oder Kontaktlinsen vollkommen ausgereicht hätten. Der BGH war jedoch ganz anderer Meinung. Das Gericht entschied, dass bereits von einer Krankheit gesprochen werden muss, wenn der Betroffene ohne Sehhilfe beim Lesen oder im Straßenverkehr beeinträchtigt ist. Ein Verweisen auf das Tragen einer Brille ist zwar für die Versicherung die kostengünstigere Methode, jedoch für den Verbraucher nicht immer die bessere. Finanzielle Aspekte dürfen bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit demzufolge keine Rolle spielen. Laut BGH besteht eine medizinische Notwendigkeit schon dann, wenn man durch einen medizinischen Eingriff die Krankheit heilen oder lindern kann. Dass durch die LASIK-OP eine Fehlsichtigkeit geheilt oder auch gelindert werden kann, ist wissenschaftlich anerkannt. Deswegen wies der BGH dieses Argument der Versicherung zurück. Darüber hinaus stellte das BHG fest, dass das Tragen einer Brille oder Kontaktlinsen die eigentliche Krankheit nicht heilt. Nur ein operativer Eingriff führt zu einer Heilung der Fehlsichtigkeit.

Erfüllt die Fehlsichtigkeit eines Versicherten die Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Krankheit, so kann die medizinische Notwendigkeit einer Lasik-Operation an den Augen nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden.

BGH URTEIL VOM 28. MÄRZ 2017 (AZ. IV ZR 533/15)

Augenlasern Kostenerstattung: Übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten?

Grundsätzlich ist es so, dass die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) keine Kosten für das Augenlasern übernimmt. Laut den Richtlinien des Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung ist eine Übernahme der Kosten für eine refraktive Chirurgie ausgeschlossen. Das heißt, dass keine gesetzliche Krankenversicherung dazu verpflichtet ist, die Kosten für das Augenlasern zu übernehmen. Es gibt jedoch Ausnahmefälle, bei denen auch die gesetzliche Krankenversicherung diese Kosten tragen muss. Jedoch sind diese Ausnahmefälle sehr selten. Hier muss z. B. eine Krankheit vorliegen, bei die Erblindung droht, oder ein Unfall passiert sein, der zum Verlust des Sinnesorgans führen könnte. Die GKV sind aber nicht verpflichtet, die Kosten für eine Augenlaser-OP zu übernehmen, sofern sie nur darauf abzielt, eine Brille oder Kontaktlinsen zu ersetzen.

Gegen welche Privaten Versicherungen waren wir schon erfolgreich?

Seit Bestand unserer Kanzlei konnten wir bereits gegen viele namhafte Privatversicherungen erfolgreich vorgehen, wenn sie die Kosten für eine Augenlaser-Operation verweigert haben. Die meisten Augenlaser-Fälle haben sich sogar außergerichtlich abwickeln lassen, ohne dass wir vor Gericht ziehen mussten. Dadurch konnten wir die Angelegenheit schnell und unkompliziert für die Mandanten klären und die Kosten wurden erstattet. Wir scheuen uns aber auch nicht davor, vor Gericht zu ziehen. Denn wir wissen, dass das Recht auf der Seite des Privatversicherten steht. Die Mehrheit unserer Fälle zeigt, dass die kompletten Kosten von der Versicherung übernommen werden. Für unsere Mandanten konnten wir bisher Rechnungsbeträge von 2.500 Euro bis hin zu 7.500 Euro erstreiten. Eine Menge Geld, vor allem wenn man bedenkt, dass die Versicherungen zuerst gar nicht zahlen wollten.

Gegenüber folgenden privaten Krankenversicherungen haben wir in nur wenigen Jahren mehrere Erfolge bei der Kostenerstattung beim Augenlasern erzielen können:

  • Alte Oldenburger Krankenversicherung
  • AXA Krankenversicherung AG
  • Barmenia Versicherungen
  • Bayerische Beamtenkrankenkasse
  • Central Krankenversicherung
  • Continentale Krankenversicherung
  • Debeka
  • Deutscher Ring
  • DKV Deutsche Krankenversicherung
  • Gothaer Versicherungen
  • Hallesche Krankenversicherung
  • HanseMerkur
  • HUK-Coburg
  • Münchener Verein
  • Nürnberger Krankenversicherung
  • Signal Iduna
  • Süddeutsche Krankenversicherung (SDK)
  • Union Krankenversicherung (UKV)
  • Württembergische Versicherung

Beitrag geprüft von

Rechtsanwalt Philipp Caba**

Rechtsanwalt Philipp Caba**

Philipp Caba ist ein erfahrener Rechtsanwalt mit Schwerpunkt auf Zivil-, Bank- und Versicherungsrecht. Er studierte in Deutschland und Schweden und ist seit 2020 Vorstand der Gansel Rechtsanwälte Rechtsanwalts AG.

* Angestellte Anwälte, ** Vorstand, *** Freischaffende Rechtsanwälte