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Endlich – das Oberlandesgericht Karlsruhe (OLG Karlsruhe) hat durch Urteil vom 13.10.2017 (12 U 107/17) den Weg zum eigenen Babyglück frei gemacht. Zumindest für Privatversicherte. Genauer gesagt: Privatversicherungen dürfen zukünftig bei der Erstattung von Kosten für eine künstliche Befruchtung nicht mehr unterscheiden, ob ein Paar miteinander verheiratet ist oder nicht. Wir sagen Ihnen, wie es zu dieser Entscheidung gekommen ist und worüber sich Privatversicherte freuen können – auch unter Bezugnahme aktuellster Rechtsprechung.
Kurzer Überblick: Wie regelt das die gesetzliche Krankenversicherung?
Zunächst einmal ist wichtig zu wissen, dass die private Krankenversicherung keinesfalls mit der gesetzlichen in einen Topf geschmissen werden darf. Mit anderen Worten: Die Vorgehensweise bei den gesetzlichen Krankenversicherungen hat keinerlei Einfluss auf die Regelungen bei der privaten Krankenversicherung. Dennoch möchten wir Ihnen kurz zeigen, wie die gesetzlichen Krankenversicherer mit der Frage umgehen, ob und inwieweit die Kosten für eine künstliche Befruchtung übernommen werden können.
Voraussetzungen für eine Kostenübernahme bei der gesetzlichen Krankenversicherung
Grundsätzlich kommen die gesetzlichen Krankenkassen für die Kosten einer künstlichen Befruchtung auf. Jedoch nur unter der Voraussetzung, dass die Bedingungen des §27a SGB 5 erfüllt sind. Danach müsste die künstliche Befruchtung erforderlich sein, was bei ungewollter Kinderlosigkeit der Fall sein wird, wenn andere medizinische Maßnahmen keinen Erfolg erzielen und sich keiner der Partner zuvor irgendwann einmal einer Sterilisation unterzogen hat. Außerdem müssten durch die Durchführung einer künstlichen Befruchtung hinreichende Erfolgsaussichten für eine Schwangerschaft bestehen. Laut Gesetz besteht die Erfolgsaussicht allerdings spätestens dann nicht mehr, wenn die Maßnahme zur künstlichen Befruchtung dreimal ohne Erfolg geblieben ist. Weiterhin müsste vor der Durchführung der künstlichen Befruchtung eine ausführliche Aufklärung durch einen Arzt stattgefunden haben, der die eigentliche Behandlung dann aber nicht selbst durchführen darf, sondern der an eine zugelassene Stelle weiter überweisen müsste. Darüber hinaus müssen Mann und Frau mindestens 25 Jahre alt sein, wobei die Frau noch keine 40 und der Mann noch keine 50 Jahre alt sein darf.
Das ist jedoch nicht alles. Weitere wichtige Voraussetzung bei den gesetzlichen Krankenkassen ist folgende:
Das Paar, welches den Kinderwunsch mithilfe der künstlichen Befruchtung realisieren will, müsste zudem miteinander verheiratet sein.
Weiterhin dürften ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden.
Weshalb könnte das für einen Privatversicherten von Bedeutung sein?
Wie oben bereits erwähnt, ist es für Privatversicherte in der Regel uninteressant, welche Vorschriften bei den gesetzlichen Krankenversicherungen gelten. Im Falle der künstlichen Befruchtung ist es jedoch ein wenig anders, da dort hin und wieder von Seiten der Privatversicherer versucht wird, die für sie günstigen Regelungen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherungen auch auf sich selbst und ihre Privatversicherten anzuwenden. Ob das rechtens ist und was das für Sie bedeutet, verraten wir Ihnen:
Deutlicher Unterschied zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung
Obwohl die gesetzlichen Krankenkassen und der dort herrschende §27a SGB 5 keinen Einfluss auf die Leistungen der privaten Krankenversicherungen haben, wollen auch die Privatversicherer in einigen Fällen nicht für eine künstliche Befruchtung aufkommen, wenn das betreffende Paar zum Zeitpunkt der künstlichen Befruchtung nicht miteinander verheiratet war. Dabei beziehen sich die Privatversicherer auf ein Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 28.02.2007 (1 BvL 5/03), dass eine ungleiche Behandlung von verheirateten und unverheirateten Paaren bei künstlichen Befruchtungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenkassen für zulässig erachtet hat. Die Begründung dafür lag vor allem darin, dass der Gesetzgeber seinen Einfluss auf die gesetzlichen Krankenkassen ausüben kann und dabei gesellschaftspolitische Ansichten mit berücksichtigen darf, wonach Eheleute eine sicherere Gewähr für das Vorhandensein des Kindeswohls bieten, als unverheiratete Paare, die sich jederzeit auch wieder problemlos und ohne großen Aufwand voneinander trennen können. Demzufolge ist eine Regelung im Sinne des §27a SGB 5 nicht verfassungswidrig und kann innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherungen Anwendung finden.
Diese Ansichten sind allerdings keinesfalls auf die privaten Krankenkassen übertragbar! Bei diesen steht regelmäßig ein rein wirtschaftliches und unternehmerisches Interesse im Vordergrund. Gesellschaftspolitische Ansichten finden hier keinen Platz. Der Familienstand eines Versicherten, ob verheiratet oder nicht, stellt sich aus der Sicht der Versicherung viel mehr als zufällig und demzufolge auch als willkürlich dar.
Nichtsdestotrotz lehnten private Krankenversicherer in einigen Fällen eine Kostenübernahme für künstliche Befruchtungen bei unverheirateten Paaren aus den oben genannten Gründen ab.
Was die Rechtsprechung hierzu sagt, zeigen wir Ihnen anhand des folgenden, brandaktuellen Urteils:
Sie wollen endlich ein Baby, doch es klappt nicht ohne medizinische Hilfe? Sie sind privatversichert und die Kosten für eine solche Behandlung bereiten Ihnen Sorgen? Wir helfen! Wir kennen die Rechtslage und Ihre Möglichkeiten. Wenden Sie sich für eine kostenfreie Erstberatung an uns und wir überprüfen, welche Kosten Ihre Krankenversicherung für Sie übernehmen muss.
Der Fall: Private Krankenversicherungen will bei unverheiratetem Paar nicht zahlen
Folgenden Sachverhalt hatte das OLG Karlsruhe am 13.10.2017 (12 U 107/17) zu entscheiden: Die Klägerin war bei der Beklagten, einer privaten Krankenversicherung, versichert und wollte, dass diese die Kosten erstattet, die ihr für eine sogenannte "In-Vitro-Fertilisation" entstanden sind. Hierbei findet die künstliche Befruchtung einer Eizelle in einem Reagenzglas statt. Die Klägerin leidet an einer genetischen Veränderung, welche die Wahrscheinlichkeit für eine reibungslose Schwangerschaft bzw. für die Geburt eines gesunden Kindes auf unter 50% fallen lässt. Zum Zeitpunkt der künstlichen Befruchtung war die Klägerin mit ihrem Partner nicht verheiratet.
Die Krankenversicherung weigerte sich für die Kosten aufzukommen.
Zum einen argumentierte die Versicherung, dass die Klägerin auch auf normalen Wege schwanger werden könnte, ein gewisses Risiko für eine unglückliche Schwangerschaft liege bei jeder Schwangerschaft vor. Zum anderen könne die Versicherung die Kosten schon deshalb nicht übernehmen, da die Klägerin zum Zeitpunkt der künstlichen Befruchtung nicht verheiratet war.
Die Entscheidung des Gerichts: Private Krankenversicherungen muss zahlen
Das Gericht gab der Klägerin recht. Die Versicherung muss die Kosten übernehmen.
Wichtig: Bei den Privatversicherern ist eine Unterscheidung zwischen verheirateten und unverheirateten Paaren unwirksam
Bei der gesetzlichen Krankenversicherung steht es dem Gesetzgeber frei, ob er bestimmte "gesellschaftspolitische Ansichten" mit in die Festlegung des Leistungskatalogs einfließen lässt. Anders gesagt: Wenn der Gesetzgeber meint, dass eine Ehe eine sicherere Grundlage für das langfristige Wohlergehen von Kindern bietet als eine ausschließlich nichteheliche Partnerschaft, dann kann er diese Überlegung mit berücksichtigen, wenn er bestimmten Gruppen bestimmte Ansprüche zuspricht. Bei den privaten Krankenversicherungen steht jedoch das wirtschaftliche und das unternehmerische Interesse des Versicherers im Vordergrund. Gesellschaftspolitische Interessen haben hier weniger Einfluss. Demzufolge ist es dem Privatversicherer regelmäßig egal, welchen Familienstand der Versicherungsnehmer hat. Eine Unterscheidung zwischen verheirateten und unverheirateten Versicherungsnehmern stellt demnach eine unangemessene Benachteiligung der unverheirateten Versicherungsnehmer dar (§307 Abs. 1 BGB in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG). Eine solche Klausel in den Versicherungsbedingungen ist somit unwirksam.
Außerdem hat das Gericht klargestellt, dass die organisch bedingte Unfruchtbarkeit auch eine Krankheit im Sinne der privaten Krankenversicherungsbedingungen darstellt.
Was bedeutet das für die vielen Privatversicherten?
Das Gericht hat zwar die Revision zugelassen, wodurch die Versicherung theoretisch nochmal versuchen könnte, das Urteil abändern zu lassen, dennoch haben die privatversicherten unverheirateten Paare vor dem OLG Karlsruhe einen klaren Sieg erzielt. Mit dem Urteil in der Hinterhand haben Sie ein starkes Druckmittel gegenüber ihrer Versicherung. Gesetzlich Versicherte können sich weiterhin an den Vorschriften des §27a SGB 5 orientieren, wonach sie verheiratet sein müssen, wenn sie den Krankenversicherer zur Kostenübernahme bewegen wollen.
Schauen Sie vor Abschluss eines Versicherungsvertrages bei einem privaten Krankenversicherer stets in den angebotenen Leistungskatalog. Die privaten Krankenkassen können grundsätzlich frei entscheiden, ob sie die Kosten für eine künstliche Befruchtung übernehmen wollen oder nicht. Allerdings dürfen sie die Kostenübernahme nicht anbieten und sie dann aufgrund einer nicht bestehenden Ehe verweigern.
Wir helfen Ihnen!
Der Wunsch nach einem Baby ist natürlich immer auch ein sehr emotionales Thema, weshalb sie keine Möglichkeiten zur Durchsetzung Ihrer Interessen außer Acht lassen sollten. Sie sollten Sich daher, falls Sie mit der Problematik konfrontiert sind, stets an einen Rechtsanwalt wenden. Wir kennen uns im Versicherungsrecht aus und verfügen über jahrelange Erfahrungen auf dem Gebiet. Wir vertreten unsere Mandanten gegenüber ihrer privaten Krankenkasse. Wir wissen genau, welche Schwierigkeiten es mit den Versicherungen geben kann, jedoch kennen wir auch die Rechte unserer Mandanten. Wir bieten Ihnen in solchen Fällen stets erst einmal eine unverbindliche und kostenfreie Erstberatung an, in der wir gemeinsam schauen, was wir für Sie durchsetzen können. Mit uns haben Sie einen starken Partner an Ihrer Seite
